Hodoniczki-Kammerer Judit és Kőszegvári Ágnes - gyógytornászok

A krónikus boka instabilitásnak kezelése meglehetősen összetett, hiszen helyre kell állítani a megfelelő stabilitás elérésének érdekében az alábbiakat:

1. lágyrészek állapota
2. mozgásterjedelem
3. izomdiszbalansz
4. ízületi helyzetérzékelés - propriocepció

Mielőtt sorra vennék az imént felsorolt dolgokat, gyakorlatokkal kiegészítve, ajánluk figyelmedbe korábban a témában megjelent írásainkat.

Blog ajánló

• A bokafájdalom - írta: Hodoniczki-Kammerer Judit és Kőszegvári Ágnes - gyógytornász
• A boka stabilizálása kineziológiai tape használatával - videóval - szerző: Szabó Eszter Réka - személyi edző

Krónikus Boka instabilitás - a lágyrészek állapota

A lágyrészek állapota nagyban befolyásolja a boka mozgásterjedelmét. Ezen belül a vádli és a talpi fascia terültét emelnénk ki, mint leginkább kezelendő területeket a boka szempontjából.

A lágyrészek kezelésére masszírozás, hengerezést javaslunk. Ezt kivitelezhetjük a kezünkkel, hengerrel, masszázslabdával is.

Ha eszközzel dolgozunk, érdemes kezdetben csak a kezünk erejével nyomni a problémás területet, majd mikor már hozzászoktunk a nyomáshoz, fokozhatjuk a kezelés hatásosságát úgy, hogy a végtag súlyával ráfekszünk, illetve a későbbeikben a teljes testtel ránehezedünk a kezelendő területre. Kivitelezésekor lényeges, hogy a hengert merőlegesen helyezzük el a kezelendő területre, az izom teljes hosszát dolgozzuk át, nagyon lassan, kb. 8-10-szer.

A talpi fascia lazításával tovább fokozhatjuk a boka mozgásterjedelmét, ehhez a TheraBand Foot Roller is ideális eszköz.

 

Blog ajánló

• Az ízületek kímélésének jelentősége - írta: Hodoniczki-Kammerer Judit és Kőszegvári Ágnes - gyógytornászok

Krónikus Boka instabilitás - a mozgásterjedelem

A boka elsődleges funkcióját tekintve mobil ízület, ahhoz, hogy megfelelően funkcionáljon kb. 20°-ot kell tudni visszafeszíteni a talajtól, pipáló helyzetben (dorsalflexió). Ha ez az érték elmarad, a járáskép megváltozik és boka, térd, csípő panaszok jelenhetnek meg.

Ahhoz, hogy ezt ellenőrizni tudjuk érdemes elvégezni az alábbi tesztet: (térd-fal távolság teszt)

Féltérdelő helyzetben helyezkedjünk el, kb 10-15 cm-re a faltól, majd próbáljuk meg az elől lévő térdünket a falnak érinteni, anélkül, hogy a sarkunk elemelkedne. Normál esetben ezt 10-12 cm távolságból kivitelezni tudjuk. Ha csak közelebbről sikerül megérinteni, akkor túl feszes a boka, illetve a körülötte lévő lágyrészek. Ez esetben érdemes nyújtani, forszírozni az előbb leírtak szerint a gyakorlatot, csak csökkentve a távolságot a kezdetben. Ahogy lazul a boka körüli kötőszövet és növekedik a mozgásterjedelem, ismét lehet növelni a lábfej és a fal távolságot.

Amennyiben az előző gyakorlat nem lenne elegendő, gumiszalaggal tovább mobilizálhatjuk a bokát.

Ehhez egy erős szalagot vagy gumikötelet illetve powerbandet alkalmazunk. Hátunk mögött boka magasságban rögzítjük, majd féltérdelő helyzetben az elülső bokánk köré helyezzük úgy, hogy a szalag a boka hajlatba kerüljön. Súlyunkat az elülső lábra helyezve, hajlítjuk a bokát és a térdet, a szalag ilyenkor megfeszül, hátrafelé ható erőt hoz létre a bokában, ami segíti a mozgásterjedelmének fokozását. Fontos, hogy a feladat kivitelezése nem okozhat fájdalmat.

Krónikus Boka instabilitás - az izomdiszbalansz

A boka helyzetét az oldalsó irányba az úgynevezett kengyel izomzat határozza meg. Ezt a hosszanti szárkapcsi (m. peroneus longus) és az elülső sípcsonti izom (m. tibialis anterior) alkotja. Ez a két izom a talpon, ahogy a nevük is mutatja, egy kengyelt alkotnak, így befolyásolják a boka oldalsó helyzetét és a talpi ívek állapotát is egyaránt. Ha ezen izmok egyike nem elég erős, akkor a boka instabil lesz és a talpi boltozat is ellapul, ami a térdben, csípőben, bokában változást hoz létre.

Ezeknek az izmoknak az erősítése kiemelt szerepű a boka rehabilitációjában, ehhez pár feladatot gyűjtöttünk össze.

Talpizmok aktiválása

Az első feladat a talpi boltozat helyreállítására és a helyes terhelései felületek kialakítására szolgál. Ez az úgy nevezett “Pen and Penny” gyakorlat. Ehhez egy darab pénzérmére és egy tollra van szükségünk. Az érmét helyezzük a nagylábujjunk párnája alá, és az szorítsuk a talajba, amennyire csak tudjuk, míg a tollat a hosszanti, belső talpi boltozat alá helyezzük, és attól próbáljuk elemelni  az ívet az izmok megfeszítése által. A lábujjainkkal ne karmoljunk, de próbáljuk a lábunkat rövidíteni, a pénzérmét lenyomva, közelíteni a sarkunk fele. (“Short foot”)

Az alábbi képen egy TheraBand szalag van a páciens lábára ragasztva, ezzel segítve, hogy megérezze a “Short foot” koncepciót.

Lábszár izmok erősítése

Ha már ezek a gyakorlatokat elsajátítottuk, ész ideális a láb statikája, akkor szalaggal tovább erősíthetjük dinamikusan az izmokat, minden irányba szelektíven.

 

Széken ülve, szalag ellenállással szemben visszafeszítjük a lábat sarkon. Kezdetben piros szalaggal, majd ahogy erősödik az izom, válthatunk zöldre. Kezdetben 10-15 ismétléssel végezzük a gyakorlatot.

Az előző feladattal ellentétes irányú mozgást is érdemes gyakorolni, ilyenkor visszafeszített helyzetből lefeszítjük a lábat. Az előzőekben leírtak szerint érdemes itt is felépíteni a gyakorlat fokozatosságát.

Az boka esetében nagyon fontos az oldalsó irányok erősítése, hiszen a legtöbbször ez sérül. Lábfejjel sepregető mozgást végünk kifele és befele. Kifelé irány esetén a lábaink párhuzamosan helyezkednek el, hiszen így tudunk ellenállást adni a mozgásirányra a szalag húzása által.

A befelé iránynál, lábainkat kereszteznünk kell az ellenállás iránya miatt.

Medence stabilizálása

Ha időben nem lett megkezdve, vagy nem volt megfelelő a boka stabilitásának és helyzetének helyreállítása, nem csak lokális, hanem testszerte is panaszokat okozhat.

Láthajuk az ábrán, hogy a befelé dőlő bokát a térd is követi, ami maga után vonja a csípő befelé csavarodását, ami az oldalsó és a nagy farizom elégtelen funkciójához vezet. Ez előszobája lehet későbbi sérüléseknek.  Ez a folyamat visszafelé is igaz lehet, hogy nem megfelelő medence stabilitás következtében alakulhat ki bokasérülés. Ezért bokasérülés esetén mindig szükséges az oldalsó és a nagy farizom erősítése, az oldalsó lánc aktiválása. (m. gluteus medius et maximus)

Erre ideális gyakorlat az úgy nevezett „Monster walk” például.

Ha már ezek a feladatok probléma-, és fájdalommentesek, át lehet térni az összetett gyakorlatokra.

Krónikus Boka instabilitás - az ízületi helyzetérzékelés - propriocepció helyreállítása

Blog ajánló

• Egyensúly és egyensúlyfejlesztés - írta: Hodoniczki-Kammerer Judit és Kőszegvári Ágnes - gyógytornászok

A propriocepció egyik központi területe a láb/ boka részen van, így ha sérül ez a terület, akkor maga az ízületi helyzetérzékelés is, ami egyensúlyi problémákat és további sérüléseket vonhat maga után.

Amikor a propriocepciót fejlesztjük, akkor nem csak izmokat szelektíven erősítjük, hanem a központi idegrendszert tréningezzük, azaz az izmok bekapcsolási sorrendjét és reakcióidejét befolyásoljuk.

Ehhez komplex és kihívásokkal teli gyakorlatokat alkalmazunk, ha már az előző lépések során elértük a teljes mozgáspályát, a lányrészek kellő állapotúak és a stabilizáló izmok izomereje megfelelő.

A rehabilitációnak ehhez a szintjéhez mindenképpen szakember segítségét érdemes kérni, hiszen nagyobb a sérülés veszély, mint az előzőekben, ha nem megfelelő időben nem megfelelő feladatot választunk. Ebben a fázisban kerülnek a terápiába az instabil eszközök, melyekkel segíteni és egyszerre nehezíteni is tudjuk a gyakorlatokat.

Annak érdekében, hogy a cikkünk a lehető legteljesebb legyen, pár olyan feladatot gyűjtöttünk össze, melyek végzése esetében kicsi a sérülési lehetőség, de hangsúlyozzuk, javasolt gyógytornásszal való közös munka, mivel sokkal hatékonyabb és biztonságosabb lesz a terápia.

Híd pozíció, háton fekve

Kezdésként érdemes stabil helyzetben elkezdeni az instabil eszközzel a munkát, mint például háton fekve, híd pozícióban.

A dynairen végzett medenceemelés esetében, aktiváljuk a fent említett “lusta” farizmokat és vele együtt a bokát stabilizáló izmokat is egyaránt. Kezdetben 10-15 ismétléssel kezdjünk, úgyhogy a kezeink oldalt a földön vannak minél szélesebben, ha ez már nem elég nehéz közelítsük a kezeinket a törzsünkhöz, majd végül tegyük keresztbe a vállainkon, ezzel növelve a gyakorlat nehézségét. Ezt nem egy alkalom alatt kell elérni. Szépen lassan fokozatosan. Ha ezek már probléma nélkül mennek, akkor érdemes oldalsó kilépéseket, láb emeléseket végezni, ugyanebben a helyzetben, ezzel előkészítve a bokát a különböző irányú terhelésre.

Négykézláb helyzet

Ez követően négykézláb gyakorlatokkal érdemes folytatni.

Látható, hogy nem a megszokott lábfejen támaszkodást érdemes ilyen esetekben alkalmazni, hanem helyette a lábujjtámaszos verziót, ami sokkal hatásosabb a boka szempontjából. Először a pozíció megtartását gyakoroljuk, majd következnek ebből a helyzetből való kilépések, kar és láb elemelések, végül az ellentétes kar és láb együttes elemelése. Ezek a feladatok nem csak a bokát, hanem a törzs mély izmait is aktiválják, melyek fontosságát nem győzzük hangsúlyozni.

Féltérdelő helyzet

Ezt követik a féltérdelésben végzett gyakorlatok, ahol tovább csökkentjük a támaszkodási felületet.

Kezdetben még a hátsó láb térden helyezkedik el. Majd csökkentve a felületet elemeljük a hátsó térdet és lábujj támaszon megtartjuk magunkat.

Ebben a helyzetben mind az elülső, mind a hátulsó lábat oldalsó irányba stabilan kell tartani, aktiválva az erre hivatott izmokat. Minél szűkebben helyezzük el a lábainkat egymáshoz képest, annál nehezebb lesz a gyakorlat kivitelezése. Ha ez még nem elegendő, akkor a felső végtaggal végzett gyakorlatokkal nehezíthetjük tovább a feladatot, akár súlyzóval, súlylabdával, szalaggal.

Állva

Ha ezek a helyzetek nem okoznak már nehézséget, tovább léphetünk a “felegyenesedés” folyamatába.

Kezdetben javasolt a talajon, majd az instabil felszínen való állás, helyben járás, le-/fellépés. Ezzel tovább aktiválva a lábszárat stabilizáló izmokat.

Az instabil felszínek közül először zöld stability trainerrel érdemes kezdeni, mivel ez a legkeményebb és könnyebb rajta a feladatokat végrehajtani. Ha már ez nem jelent elegendő kihívást lehet a kékre végül pedig a feketére váltani.

Amikor már ezek az eszközök túl könnyűnek bizonyulnak, akkor lehet dynairre váltani és megismételni a stability traineren már probléma nélkül kivitelezett feladatokat. Itt a színek már nem jelentenek nehézségi különbséget. Ezt követően érdemes dynairen végzett guggolást is gyakorolni, mivel ez, a boka, a comb és a farizmok erősítésére is egyaránt kitűnő feladat.

Az alábbi feladatokat mellé még megemlítenénk két gyakorlatot.

Az első az egylábas “Good morning” vagy más néven egylábas leengedés gyakorlat.

Ennél a feladatnál, egy lábon kell állni, és ellentétes kézzel meg kell érinteni a támaszláb bokáját, miközben a másik lábat hátra emeljük úgy, hogy a hátunk egyenes marad.

Ez a feladat már nagyfokú boka és törzs stabilitást igényel. Kezdetben ellenállás nélkül végezzük a gyakorlatot, és ha már nem okoz nehézséget, akkor a talajon lévő lábunk alá szalagot helyezünk, melynek két szára a kezünkben van, és felegyenes közben ellenállást fejt ki a lábunkra és törzsünkre.

A második az úgy nevezett a “Star Excursion Balance Test”-en, magyarul Csillag-teszten alapuló gyakorlat. A talajra felrajzolunk egy 8 ágú csillagot, melynek ágai 45°-os szöget zárnak be egymással. A csillag közepébe állva, minden vonal mentén a lehető legtávolabbra próbálunk kinyújtózni az egyik lábunkkal. A támaszlábat nem emelhetjük vagy fordíthatjuk el, annak teljes talpi területével a talajon kell maradni, de behajlíthatjuk. Arra a lábunkra, amelyikkel kimutatunk az irányokba, ne terheljünk rá, maradjon a levegőben.

Kezeinkkel nyugodtan segíthetünk magunknak az egyensúly megtartásában úgy, hogy azok ellentétesen mozognak a levegőben lévő lábbal.

Ezzel a gyakorlattal a bokára minden irányból hatást fejtünk ki, felkészítve vele a panaszmentes hétköznapokba való visszatérésre.

Ezeket az ugró, futó és irányváltoztatással járó tréning követik, amennyiben a fentiek panaszmentesen kivitelezni tudjuk. Ezek a gyakorlatok komoly sérülésveszéllyel járnak, így jelen cikkünkben ezt csak megemlítjük, és javasoljuk a szakemberrel való kapcsolatfelvételt.

A teljes rehabilitáció minimum 10-12 hét, mivel legkevesebb ennyi idő kell az idegrendszernek, hogy megtanulja az új mintákat és újra programozza magát. Ne siettessük a dolgot, szánjuk rá az időt, tartsuk be a lépéseket, mert így kerülhetjük el a későbbi sérülések kialakulását.

Amennyiben a boka továbbra is instabil marad orvosi konzultáció és rögzítő alkalmazása szükséges.

Egy kis összefoglaló ábra a boka rehabilitációjáról:

Ajánlott videók a témában gyógytornászoknak

 

Ajánló

Olvasnál még a szerzőktől? Hodoniczki-Kammerer Judit és Kőszegvári Ágnes korábbi cikkei:

• Az ízületek kímélésének jelentősége
• Ízületi rögzítők jelentősége - mikor használjuk és mikor nem
• Középpontban a vállfájdalom
• Sporthoz való visszatérés COVID-19 után
• Egyensúly és egyensúlyfejlesztés
• Mindent a futásról - gyógytornász szemmel
• Kineziológiai tapasz alkalmazása a mozgásszervi megbetegedések körében 
• Középpontban a derékfájdalom
• Középpontban a térdfájdalom
• A nyaki szakasz és ami mögötte van, vagy pont, hogy nincs?
• Az inkontinencia
• Középpontban a könyökfájdalom - "Már a könyökömön jön ki... a fájdalom…”
• Terhesség I. rész - Kismama torna
• Terhesség II. rész - Szülés utáni torna
• A boka fájdalom
• 5+1 eszközök, amit mindenképpen érdemes gyógytornászként használnod az aktív terápia során

Felhasznált irodalom és képek:

• www.setforset.com/blogs
• www.movementenhanced.com.au
• www.precisionstl.com/blog
• www.researchgate.net
• NASM: Essentials of Corrective Exercise Training (2013) c. könyv
• burlingtonsportstherapy.com
• e-medicalbroker.com
• www.ekhartyoga.com
• prehabexercises.com
• www.foot-pain-explored.com

A szerzőkről:

Hodoniczki-Kammerer Judit

A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán gyógytornászként végeztem 2014-ben. 2015-től az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben főként reumatológiai és degeneratív jellegű problémákkal foglalkoztam, mellete pedig számos alkalommal dolgoztam futókkal, valamint futóversenyeken mozgáselemzést, kezeléseket végeztünk kollégáimmal. Az egyetemen külföldi gyógytornász hallgatók oktatásában veszek részt. 2018 óta Kiskunhalason a helyi kézilabda egyesület munkáját segítem, valamint a Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Szegedi Tudományegyetem Oktatókórházában dolgozok.

 

Kőszegvári Ágnes

2012-ben végeztem a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán gyógytornász szakon. 2012-től az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben dolgozom. Egyetemi éveimet követően részt veszek az egyetemi oktatásban is mind az elméleti, mind a gyakorlati részben. 2015-ben  mesterszakon végeztem ugyancsak a Semmelweis Egyetemen. 2014 óta dolgozom sportolókkal és 2019 óta a BodyTherapy rendelőben. 2019 óta a Thera-Team szervezésben elindult "Ball management - a rehabilitációs" szakmai képzés oktatója vagyok.